—รัฐเวชกรรมไทย (3)

ระบบสุขภาพฝรั่งเศสไม่ได้สร้างเสร็จภายใน 7 วัน แต่ต้องผ่านอุปสรรคต่างๆ และใช้เวลาเป็นร้อยๆปีเพื่อฝังรากอุดมการณ์โซลิดาลิสม์เข้าไว้ในระบบให้เป็นอุดมการณ์เดียว ส่งผลให้นโยบายสุขภาพที่ผลิตจึงมีความแน่นอนและเป็นไปในทิศทางเดียวกันถึงแม้จะมีการเปลี่ยนแปลงรัฐบาล เมื่อเปรียบเทียบของไทยแล้วนโยบายสุขภาพของไทยกลับมีทิศทางที่ไม่ชัดเจนมากนัก ขึ้นอยู่กับว่าช่วงเวลาไหนกลุ่มการเมืองที่มีแนวคิดไหนขึ้นมามีอำนาจสามารถกุมการผลิตนโยบายสาธารณะได้ ภายหลังปฏิวัติประชาธิปไตยโดยคณะราษฎร์ รัฐบาลมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ประชาชนมีความกินดีอยู่ดีมีสวัสดิภาพที่พัฒนาเพื่อทัดเทียมอารยะประเทศตามหลัก  6 ประการของประกาศคณะราษฎร์ นโยบายประกันสังคมที่ปรีดี พนมยงค์ร่างไว้ในเค้าโครงเศรษฐกิจ มีความเป็นโซเชียลลิสม์มากสร้างระบบสหกรณ์และคอมมูน เพื่อกระจายความเสี่ยงระหว่างพลเมือง และมีรัฐเวชกรรมแบบชาตินิยมโซเชียลลิสม์ภายใต้การปกครองของรัฐบาลจอมพล ป. กระนั้นนโยบายกลับหันทิศ 180 องศาภายหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 เมื่ออิทธิพลของอเมริกาผ่าน USOMS USAID และมูลนิธิร็อคกี้เฟลเลอร์ นโยบายสุขภาพหันมาเป็นรูปแบบชีวการแพทย์มากขึ้น และมุ่งเน้นความเป็นเลิศด้านวิจัยการแพทย์ และปัจเจก ตลาดเสรี การประกันสุขภาพกลายเป็นความรับผิดชอบของปัจเจกมากกว่าของรัฐบาล และภายหลังปี 2001 เรากลับมามีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้น แต่ก็สามารถดำเนินควบคู่ไปกับนโยบายเมดิคัลฮับด้วยเช่นกัน ต่อมาภายหลังรัฐประหาร 2014 นโยบายประชารัฐก็กลับเข้ามาแทนที่นโยบายประชานิยม

คำถามจึงมีอยู่ว่าเหตุใดอุดมการณ์ในระบบสุขภาพไทยถึงไม่มีความเสถียรภาพ เมื่อเทียบกับประเทศฝรั่งเศส ความแตกต่างของการวิวัฒนาการระบบสุขภาพจุดใดที่เป็นจุดสำคัญให้ประเทศฝรั่งเศสสามารถสร้างรัฐสวัสดิการขึ้นมาได้ ในขณะที่ประเทศไทยกลับไม่ประสบความสำเร็จ

เมื่อพิจารณาถึงวิวัฒนาการขององค์ความรู้การแพทย์สมัยใหม่ของไทยนั้น ความรู้ดังกล่าวไม่ได้เป็นผลผลิตภายในสังคมรู้แจ้งเหมือนในประวัติศาสตร์ยุโรป แต่เป็นการนำเข้ามาจากประเทศตะวันตกโดยผ่านการทูตและมิชชันารี ความรู้การแพทย์สมัยใหม่กลายเป็นสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในสังคมไทยแล้วค่อยๆขยายตัวกลายเป็นการแพทย์กระแสหลักภายหลัง โดยไม่ได้เกิดการถอนรากแยกความรู้การแพทย์ออกจากศาสนาเหมือนประวัติศาสตร์ที่เกิดขึ้นในยุโรปตะวันตก ความรู้การแพทย์สมัยใหม่ไม่ได้ท้าทายอำนาจของศาสนาพุทธหรือวัดต่างๆ แต่ค่อยๆพยายามแทรกซึมผ่านการโน้มน้าวให้เปลี่ยนศาสนา ซึ่งไม่ประสบความสำเร็จมากนักในสังคมไทย ศาสนาพุทธและความเชื่อท้องถิ่นยังคงมีอิทธิพลหลักต่อแนวความคิดเรื่องชีวิต โรคภัยไข้เจ็บและการรักษาของประชากรไทยสมัยนั้น วัฒนธรรมการรักษาของสังคมไทยยังไม่ยอมรับการแยกคนไข้ไปอยู่สถานที่ถาวรเพื่อการรักษาอย่างเช่น โรงพยาบาลในโบสถ์คริสเตียน แต่ยังคงเชื่อว่าการรักษาเป็นความรับผิดชอบของสมาชิกในครอบครัวและชุมชน ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลรักษาเบื้องต้นจากคนในครอบครัวก่อน เนื่องจากความรู้ในการรักษาสมัยนั้นไม่ได้สลับซับซ้อนมากนัก หมอก็มิได้อยู่ในสถานะวิชาชีพกล่าวคือใครๆก็ทำการรักษาได้ และเมื่อรักษาไม่หายจึงเริ่มมีการขอความช่วยเหลือจากคนอื่นในชุมชนที่มีความชำนาญในการรักษามากกว่า รวมถึงการแสวงหาหมอราษฎร์ที่มีชื่อเสียงในชุมชนอื่นๆเพื่อเชิญมารักษาที่บ้านหรือที่ชุมชน

การแพทย์แผนไทยยังคงเป็นการแพทย์กระแสหลักในสังคม  ซึ่งเป็นส่วนผสมของอายุรแพทย์จากอินเดีย การแพทย์แผนจีน การแพทย์พื้นบ้าน แนวความคิดเรื่องร่างกายและสุขภาพวางอยู่บนฐานคำสอนของพุทธศาสนา ตามกฎไตรลักษณ์ อนิจจัง ทุกขัง อนัตตา ส่วนชิวิตหลังความตายก็แตกต่างจากคริสเตียนซึ่งเชื่อดินแดนนิรันดร์ ส่วนพุทธศาสนาเชื่อในเรื่องวัฏสงสาร และกฎแห่งกรรม บุคคลที่กระทำบาปในชาติที่แล้วย่อมส่งผลร้ายต่อชาติปัจจุบันรวมถึงผลกระทบต่อสุขภาพร่างกายด้วยเช่นกัน ร่างกายที่ดีจึงขึ้นอยู่กับการปฏิบัติตนเองและปัจเจกบุคคลต้องรับผิดชอบต่อสุขภาพของตนเอง นอกจากนี้การเชื่อในกรรมและอนิจจังส่งผลให้ชาวพุทธยอมรับความตายและเจ็บป่วยโดยไม่พยายามกำจัดเชื้อโรคร้ายออกร่างกาย มากเท่ากับคริสตศาสนิกชนที่ต้องกำจัดความชั่วร้ายออกจากร่างกายอย่างสุดความสามารถ ส่วนร่างกายก็ประกอบด้วย กายเนื้อ และวิญญาณ กายเนื้อประกอบด้วยอวัยวะต่างๆซึ่งระบุตามธาตุทั้งสี่ดินน้ำลมไฟ ความเจ็บป่วยเกิดจากการไม่สมดุลของธาตุทั้งสี่ และความเจ็บป่วยทางจิตวิญญาณย่อมส่งผลกระทบต่อสุขภาพทางกาย และเพื่อให้สุขภาพจิตวิญญาณดีแล้วนั้นจึงต้องมีการปฏิบัติธรรม ส่วนความเชื่อท้องถิ่นก็เชื่อว่า โรคร้ายต่างๆมีสาเหตุมาจากอำนาจเหนือธรรมชาติ และ ภูติผีนางไม้ต่างๆ ดังนั้นหมอผี และพระสงฆ์ล้วนมีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคโดยเฉพาะ สุขภาพทางจิตวิญญาณ วัดนอกจากเป็นศูนย์กลางของชุมชนในการประกอบกิจกรรมศาสนาตั้งแต่เกิดจนตายแล้วยังมีความสำคัญในการให้การรักษาด้วยเช่นกัน

ส่วนบทบาทของกษัตริย์และชนชั้นสูงในอดีตในการแจกจ่ายการรักษาให้ไพร่ของตนนั้นไม่ได้ทั่วถึง หน้าที่ของกษัตริย์คือการดูแลสุขภาพของตนเอง และของสมาชิก หรืออย่างมากสุดต่อไพร่ทาสของตนในสังกัดในฐานะที่เป็นแรงงานสำคัญในการรบ นอกจากบางกรณี ในฐานะพุทธสาสนิกชนที่ดี กษัตริย์ก็จะแสดงความเมตตาและบารมีผ่านการทำบุญ การให้ที่ดิน ทรัพย์สินให้วัดเพื่อไปประกอบการช่วยเหลือแจกจ่ายการรักษาให้ไพร่ กษัตริย์และชนชั้นสูงผูกขาดสิ่งที่ดีที่สุดไว้กับตน เมื่อพบเห็นหมอราษฎร์ที่มีชื่อเสียงและความสามารถในการรักษาก็จะเรียกตัวมาให้รับใช้ในวังในฐานะหมอหลวงกินยศศักดินาและเบี้ยหวัดท้องพระคลัง หมอหลวงก็มีหน้าที่ในการรักษาสมาชิกทุกคนของเจ้านาย และด้วยอำนาจที่ได้มาหมอหลวงสามารถออกไปเก็บสมุนไพรตามเขตต่างๆเพื่อนำมาเก็บไว้ในโรงยาหลวง นอกจากนี้มีหน้าที่ในการพัฒนาตำรับยาและความรู้การรักษาโดยความรู้ดังกล่าวจะถูกปิดเก็บไว้ในวังไม่ได้เผยแพร่สู่สาธารณะบ่อยครั้ง

ความรู้การแพทย์สมัยใหม่ที่ผ่านโดยมิชชันารีไม่ได้เป็นที่นิยมต่อไพร่ไทยมากนัก แต่ความรู้การแพทย์สมัยใหม่ที่ผ่านทางการทูตกลับเป็นที่ยอมรับและค่อยๆมีอิทธิพลในราชสำนัก ด้วยความรู้ที่วางอยู่บนฐานวิทยาศาสตร์และการรักษาที่ได้ประสิทธิผลมากกว่าแพทย์แผนไทย แพทย์ชาวต่างชาติเริ่มถูกเรียกตัวให้มารับใช้ในราชสำนักมากขึ้น เช่นในสมัยสมเด็จพระนารายณ์ได้มีการเรียกหมอ Paumart และ Brocheboudre เข้ามาเป็นหมอหลวงในราชสำนัก เป็นต้น อย่างไรก็ตามกษัตริย์สยามก็มีความปราดเปรื่องที่ไม่เลือกสนับสนุนแพทย์แผนใหม่อย่างเต็มที่ เพราะอำนาจแพทย์แผนไทยยังคงมีอยู่ในราชสำนักและเป็นที่นิยมในสังคมไทย กษัตริย์สยามจึงวางตัวเป็นกลางให้การสนับสนุนทั้งแพทย์แผนไทยและแพทย์สมัยใหม่ควบคู่กันเพื่อรักษาดุลยอำนาจทั้งสองฝ่าย

ความรู้แพทย์ตะวันตกมิได้ท้าทายอำนาจของกษัตริย์และชนชั้นสูงในไทยเหมือนที่เคยเป็นในยุโรปตะวันตก ในทางตรงกันข้ามมันกลับเอื้อให้อำนาจในการปกครองไพร่ฟ้าสูงขึ้น บทบาทของราชสำนักต่อนโยบายสุขภาพเริ่มมีมากขึ้นตามลำดับในราชวงศ์จักรีโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมัยรัชกาลที่ 5 ราชสำนักเริ่มให้ความสำคัญในการแทรกแซงสุขภาพของประชาชนโดยใช้ความรู้การแพทย์ตะวันตก และเริ่มการสร้างระบบสุขภาพให้ทันสมัยมากขึ้น เนื่องจาก ประการแรก การเกิดโรคระบาดบ่อยครั้งในช่วงปี 1881-1886 ซึ่งส่งผลให้เกิดการระบาดในกองทัพจนต้องถอนทัพในการปราบกบฏฮ่อถึง 3 ครั้ง ซึ่งส่งผลให้รัชกาลที่ 5 เริ่มสนใจสร้างสิ่งก่อสร้างถาวรเพื่อการรักษาเหมือนโรงพยาบาลของตะวันตก และเริ่มการใช้ยาและการรักษาแบบตะวันตกมากขึ้นตามลำดับ ประการที่สอง การขยายเขตเมืองและเพิ่มจำนวนประชากรมากขึ้นในบางกอก ส่งผลให้เกิดความโสโครกและเชื้อโรคมากขึ้น บรรดาชาวตะวันตกต่างเรียกร้องให้มีมาตรการด้านสาธารณสุขมากขึ้น โดยที่ความรู้ด้านสาธารณสุขที่เฟื่องฟูมาตั้งแต่ศตวรรษที่ 18 ได้ส่งผลให้รัชกาลที่ 5 เริ่มสนใจการปกครองโดยระบบสุขาภิบาลแบบอังกฤษ ประการที่สาม การยกเลิกระบบศักดินาทำให้ความสัมพันธ์แบบระบบมูลนายได้ถูกทำลายลง ไพร่ต่างขึ้นตรงกับรัฐบาลกลางและมีการจ่ายภาษีเข้าคลังโดยตรง แรงงานจึงส่งผลประโยชน์ทั้งด้านเศรษฐกิจและการเมืองต่อราชสำนักโดยตรง

ในรัชสมัยรัชกาลที่ 5 ถึง 7 ได้มีการสร้างสถานพยาบาลมากขึ้นโดยการสนับสนุนจากตะวันตกและราชสำนัก เช่น โรงพยาบาลศิริราช สถาบันหลุยส์ปาสเตอร์ เป็นต้น เชื้อพระวงศ์ต่างถูกส่งไปเรียนการแพทย์ตะวันตกในต่างแดนเพื่อกลับมาถวายงานด้านการแพทย์ นอกจากนี้ได้มีการออกกฎหมายเกี่ยวกับสุขภาพและสาธารณสุขมากขึ้นเช่น กฎหมายคนเข้าเมือง กฎหมายสุขาภิบาล และ สยามยังมีความสัมพันธ์กับองค์กรระหว่างประเทศด้านสุขภาพคือ องค์การสันนิบาติแห่งชาติด้านสุขภาพซึ่งภายหลังพัฒนาเป็นองค์กรอนามัยโลกแห่งสหประชาชาติ

ถึงแม้ราชสำนักไทยเล็งเห็นประโยชน์เรื่องนโยบายสุขภาพแห่งชาติในฐานะเป็นเครื่องมืออำนาจรวมศูนย์ปกครอง แต่เมื่อเปรียบเทียบกับนโยบายอื่นๆแล้ว กลับอนุมัติงบประมาณน้อยกว่ามาก นโยบายที่ราชสำนักให้ความสำคัญมากที่สุดคือ การสร้างรางรถไฟเพื่อเชื่อมต่ออำนาจปกครองจากส่วนกลางเข้าสู่เขตปกครองที่ห่างไกล  นอกจากนี้อัตราการเรียนรู้ของประชากรไทยยังไม่เข้าใจเพียงพอต่อนโยบายสาธารณสุขสมัยใหม่ กอปรกับความรู้ความเชื่อของพุทธศาสนาและการแพทย์แผนไทยยังไม่ได้ถูกทำลายลง และ ถึงแม้มีการแบ่งเขตปกครองสุขาภิบาลนั้นก็มิได้มีการกระจายอำนาจและการคลังให้ท้องถิ่นเข้ามาจัดการ ทำให้นโยบายสุขภาพแห่งชาติครอบคลุมเฉพาะบางกอกและบริเวณโดยรอบโดยไม่ขยายไปยังเขตที่ห่างไกล ซึ่งทำให้ไม่สามารถสร้างรัฐเวชกรรมหนึ่งเดียวได้สำเร็จ