รัฐเวชกรรมไทย (1)

 


"...ดังนั้นการที่ระบุว่าการแพทย์เป็นกิจการที่ต้องค่อยทำต่อยไปจึงเป็นสิ่งไม่ถูกต้อง เพราะประชาชนและพลเมืองและเด็กทารกกำลังจะตายโดยไม่ได้รับการสงเคราะห์อย่างใดเลย แต่รัฐควรที่จะต้องมีความกระตือรือร้นดำเนินการด้านการแพทย์และสาธารณสุขให้สำเร็จโดยเร็ว และเสนอว่าวิธีที่ควรใช้คือการสร้างรัฐเวชกรรม..."

การสาธารณสุขและสาธารณูปการ พ.ศ. 2477

"...การรักษาความสมบูรณ์แข็งแรงของร่างกายเป็นปัจจัยของเศรษฐกิจที่ดีและสังคมที่มั่นคงเพราะร่างกายที่แข็งแรงนั้น โดยปกติจะอำนวยผลให้สุขภาพจิตใจสมบูรณ์และเมื่อมีสุขภาพสมบูรณ์ดี พร้อมทั้งร่างกายและจิตใจแล้ว ย่อมมีกำลังทำประโยชน์สร้างสรรเศรษฐกิจ และสังคมของบ้านเมืองได้เต็มที่ ทั้งไม่เป็นภาระแก่สังคมด้วย คือเป็นผู้แต่งสร้างมิใช่ผู้ถ่วงความเจริญ..."

พระบรมราโชวาทในพิธีพระราชทานปริญญาบัตร ณ มหาวิทยาลัยมหิดล ตุลาคม พ.ศ. 2522

"...สิ่งที่ตามมาจากโลกาภิวัฒน์ มีของดีและของเสียเหมือนกันโดยทั่วไป เพราะฉะนั้นสิ่งที่มีอากาศและออกซิเจนให้เราหายใจนั้นต้องมีของเสียติดมาอย่างแน่นอน มีเชื้อโรค ถ้าเราไม่มีภูมิต้านทานดีก็จะป่วย ถ้ามีความต้านทานดีก็ไม่ป่วยเหมือนกับระบบโลกาภิวัฒน์ ที่ติดตามมานั้นคือการเคลื่อนไหว การเคลื่อนย้ายเงินทุน คน และ สินค้า สิ่งที่ตามมานั้นคือ เชื้อโรคเหมือนโรคซาร์สที่เกิดขึ้น..."

ทักษิณ ชินวัตร 18 กันยายน พ.ศ. 2546


 หลังสงครามโลกครั้งที่ 2 อิทธิพลของประเทศอเมริกาได้ขยายเข้าสู่ประเทศต่างๆและประเทศอื่นทั่วโลกในฐานะตัวแทนโลกเสรี โดยแข่งขันกลับกลุ่มประเทศคอมมิวนิสต์ที่นำโดยโซเวียตรัสเซีย โลกเข้าสู่สงครามเย็น เพื่อโฆษณาให้เห็นถึงข้อดีของโลกเสรี อเมริกาได้ใช้วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีเอย่างเข้มข้นเพื่อพัฒนาเศรษฐกิจและสวัสดิภาพของประชาชน รวมถึงในด้านการแพทย์ด้วยเช่นกัน ทิศทางของนโยบายสุขภาพโลกได้เข้าสู่รูปแบบ ชีวการแพทย์ ที่ตีกรอบการแพทย์ให้เป็นแค่ความสัมพันธ์ระดับปัจเจกโดยแยกออกจากสิงแวดล้อมและสังคม การรักษาจึงเป็นเรื่องระหว่างแพทย์และคนไข้ การเจ็บป่วยจึงเป็นเรื่องระหว่างเชื้อโรคกับร่างกาย สาเหตุของโรคและการเกิดโรค คุณูปการของชีวการแพทย์ส่งผลให้เทคโนโลยีการแพทย์เพื่อยืดอายุขัยของประชากรเป็นไปอย่างรวดเร็ว โลกเข้าสู่ยุคอันรุ่งเรื่องของยาปฏิชีวนะ การผลิตยาปฏิชีวนะเป็นอุตสาหกรรมจำนวนมากๆเพื่อจำหน่ายจ่ายแจกให้ประเทศด้อยพัฒนาส่งผลให้โรคติดต่อที่เคยคร่าชีวิตคนจำนวนมากนั้นถูกควบคุมและค่อยๆหายไปทีละโรค

อย่างไรก็ตามผลลัพธ์ของการพัฒนาด้านเทคโนโลยีการแพทย์ก็ค่อยๆเข้าสู่ขีดจำกัด ในช่วงทศวรรษ 70 อายุขัยเฉลี่ยไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามงบประมาณค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษา ค่ารักษาที่พุ่งขึ้นสูงก็กลายเป็นอุปสรรคสำคัญต่อคนยากจนในการเข้าถึงยาและหมอดีๆ ช่องว่างด้านสุขภาพกลับมากขึ้นๆ บรรดานักคิดต่างๆจึงตั้งคำถามถึงปัญหาของรูปแบบชีวการแพทย์ที่วางฐานบนเสรีนิยมปัจเจก โดยชุดความคิดที่มีอิทธิพลมากคือ ชุดความคิดเรื่อง bio-powerที่ผลิตโดย มิเชล ฟุโกต์  สำหรับเขาแล้ว ความรู้คืออำนาจ การแพทย์แยกออกไม่ได้จากสังคมตั้งแต่ประวัติศาสตร์ในอดีตและไม่ได้เป็นเรื่องของปัจเจก เขายกตัวอย่างกระบวนการสร้างการแพทย์สังคมในยุโรปช่วงศตวรรษที่18 ที่ปรัสเซียเยอรมันสร้างรัฐเวชกรรมขึ้นมาเพื่อสะสมความรู้ด้านการแพทย์เข้าสู่รัฐบาลส่วนกลาง และสร้างรัฐตำรวจการแพทย์ขึ้นเพื่อเก็บรวบรวมข้อมูลสถิติสารสนเทศเรื่องสุขภาพ เพื่อสร้างมาตรฐานการรักษาให้เป็นรูปแบบหนึ่งเดียว เพื่อตรวจตราและแทรกแซงสุขภาพและร่างกายของประชาชน ในนามเพื่อความมั่นคงของชาติและความเจริญรุ่งเรืองทางเศรษฐกิจ ส่วนทางด้านฝรั่งเศสก็ได้ใช้อำนาจความรู้ในการเข้าควบคุมพื้นที่สาธารณะและพื้นที่เอกชน เข้าควบคุมทรัพยากรและสิ่งแวดล้อมต่างๆในเขตเมือง เพื่อแบ่งแยกและปกครองเขตต่างๆระหว่างเขตคนรวยและคนจน ส่วนอังกฤษรัฐเลือกวิธีการให้ประกันสุขภาพแก่ผู้ยากจนเพื่อแลกกับการที่ประชาชนจะต้องถูกขึ้นทะเบียนและกำกับดูแลสุขภาพโดยรัฐ การรักษาให้พวกยากจนจรจัดไม่ป่วยย่อมส่งผลดีต่อการควบคุมการแพร่เชื้อโรคสู่กลุ่มชนชั้นกลางด้วยเช่นกัน

— สิ่งที่สำคัญในรัฐเวชกรรมคือการวิวัฒนาการขององค์ความรู้ด้านการแพทย์ในฐานะเป็นเครื่องมือหนึ่งที่สนับสนุนกลไกของรัฐได้อย่างไร ประสบการณ์ในอดีตที่ต่างกันในการสร้างองค์ความรู้ย่อมส่งผลให้รัฐเวชกรรมของยุโรปแตกต่างกับรัฐเวชกรรมของไทย ความรู้การแพทย์สมัยใหม่ในยุโรปเป็นผลผลิตของสังคมที่ผ่านการรู้แจ้งเพื่อตอบโต้อำนาจความรู้การแพทย์แบบเก่าที่ถูกผูกขาดโดยพระและเจ้า ความรู้การแพทย์แบบเก่าในยุโรปในสมัยยุคกลางแยกออกไม่ได้จากการศึกษาเทวนิยม อิทธิพลศาสนจักรครอบงำและสร้างการแพทย์คริสเตียนที่ส่งผลต่อความเชื่อด้านโรคร้ายและมีบทบาทสำคัญในชีวิตและการรักษาของประชาชน การเจ็บป่วยจึงมีความสัมพันธ์กับอำนาจของปิศาจ ในขณะเดียวกันโรคภัยก็คืออุปสรรคที่พระเจ้าประทานมาเพื่อเป็นบททดสอบของมนุษย์ ดังนั้นชาวคริสเตียนที่ดีจึงต้องชำระล้างสิ่งชั่วร้าย (โรคภัยไข้เจ็บ) อย่างสุดความสามารถเพื่อให้ร่างกายบริสุทธิ์ในการพบพระเจ้า ความคิดดังกล่าวส่งผลให้ชาวคริสเตียนแสวงหาการรักษาอย่างสุดความสามารถเพื่อขจัดสิ่งสกปรกออก ก่อนที่จะได้พบพระเจ้าในดินแดนนิรันดร์หลังความตาย  การรักษาจึงมีความหลากหลายเนื่องจากการแพทย์หลายแขนงมาผสมกัน ไม่ส่าจะเป็นการใช้ยาสมุนไพร ใช้สารเคมีเล่นแร่แปรธาตุ ใช้น้ำมนต์ สวดมนต์ภาวนา การผ่าตัด การกักกันเขต เป็นต้น  เพื่อรักษาสุขภาพทั้งทางกายและจิตวิญญาณ

— นอกจากนี้ศาสนจักรและโบสถ์ยังมีบทบาทในการผลิตแพทย์ การควบคุมจริยธรรมการแพทย์ และการให้บริการการรักษาแก่พลเมืองโดยเฉพาะอย่างยิ่งแก่กลุ่มคนยากจนและพวกจรจัด โดยภายใต้ความเชื่อเรื่องการกุศล คณะแพทย์ศาสตร์ถูกสร้างขึ้นตั้งแต่ศตวรรษที่ 12 ในมหาวิทยาลัยที่ความคิดด้านเทวนิยมครอบงำ หมอส่วนใหญ่เองก็เป็นนักบวชและต้องมีวัฏปฏิบัตรรักษาความสะอาดบริสุทธิ์ทั้งร่างกายและวิญญาณเพื่อรักษาคนไข้  วัดและโบสถ์จึงมักมีการสร้างสิ่งก่อสร้างถาวรคือ โรงพยาบาลซึ่งภาษาฝรั่งเศสใช้คำว่า Hôtel de dieu หรือที่พำนักของพระเจ้า อย่างไรก็ตามโรงพยาบาลในยุคกลางก็มิได้เป็นโรงพยาบาลแบบปัจจุบัน แต่เป็นทั้งสถานที่กักกันของพวกจรจัด และผู้ป่วยอาการหนัก เพื่อสวดมนต์พระเจ้ารอคอยความตาย

ในโลกชีวิตและสุขภาพได้มีการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญเมื่อเกิดการระบาดของกาฬโรคในศตวรรษที่ 14 ที่คร่าชีวิตประชากรกว่าครึ่งหนึ่งของยุโรป ส่งผลให้สังคมกลับมาตั้งคำถามถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยอำนาจเหนือธรรมชาติและพระเจ้า และพัฒนาความรู้การแพทย์สายอื่นๆขึ้นมาที่วางอยู่บนรากฐานเหตุผลนิยมและมนุษยนิยมขึ้นมาต่อสู้และท้าทายขั้วอำนาจเก่า นอกจากนี้ลัทธิพาณิชยนิยมในศตวรรษที่ 16 และตามมาด้วยการปฏิวัติอุตสาหกรรมส่งผลให้สุขภาพของประชากรมีความแนบแน่นกับการจำเริญทางเศรษฐกิจและอำนาจการเมืองของรัฐ นโยบายสาธารณะที่ออกมาจึงเริ่มเข้ามาเกี่ยวข้องกับสุขภาพและร่างกายของพลเมืองมากขึ้นตามลำดับ เช่น การปฏิวัติอุตสาหกรรมส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการทำงาน คือ การแบ่งงานกันทำ ส่งผลเกิดการเปลี่ยนแปลงจากเดิมที่สถานที่ทำงานเช่น ในฟาร์มเกษตร ไม่เคยแยกออกจากที่พักอาศัย แต่หลังจากมีโรงงานแล้วแรงงานต้องถูกต้อนเข้าไปทำงานสถานที่แยกออกขาดจากกันกับสถานที่พักอาศัยและส่งผลให้พ่อแม่ไม่สามารถเลี้ยงดูสมาชิกอื่นๆในครอบครัว เพื่อทดแทนสิ่งดังกล่าวสังคมจึงเริ่มมีการสร้างสถาบันที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษามากขึ้น เช่น สถานเลี้ยงเด็ก บ้านพักคนชรา ส่วนในประเทศฝรั่งเศส ผลของสงครามระหว่างประเทศในยุโรป ทำให้เกิดคนบาดเจ็บล้มตายจำนวนมาก บทบาทของพระมหากษัตริย์และชนชั้นสูงในด้านดูแลสุขภาพประชากรจึงมีมากขึ้น และเริ่มมีการสร้างนโยบายสาธารณะที่มีความมั่นคงถาวรแทนการกุศลมากขึ้นๆตามลำดับ เช่น การสร้าง Hôtel des invalides เพื่อรักษาทหารที่บาดเจ็บจากสงคราม

 จุดเปลี่ยนที่สำคัญอีกครั้ง คือ การปฏิวัติฝรั่งเศสซึ่งเป็นบ่อเกิดสำคัญของสิทธิมนุษยชนครั้งแรกในโลก ปัจเจกบุคคลมีสิทธิเหนือร่างกายและชีวิตของตนและเป็นสิทธิพื้นฐานพลเมือง ส่วนรัฐเข้ามาแทนที่และลดบทบาทอิทธิพลของพระกับเจ้าต่อเรื่องสุขภาพและชีวิตประชาชน รัฐต้องมีหน้าที่ในการดูแลคุณภาพชีวิตของพลเมืองตามข้อบังคับรัฐธรรมนูญที่มั่นคงถาวร และเป็นข้อผูกมัดทางกฎหมาย เพื่อเสริมสร้างรัฐตามอุดมคติ "เสรีภาพ เสมอภาพ และภราดรภาพ " นโยบายสุขภาพมิใช่เป็นเรื่องข้อผูกมัดทางศีลธรรมและวางอยู่บนรากฐานการกุศลที่ไม่มีความมั่นคงถาวรและต้องอาศัยความเมตตาจากผู้ให้เฉกเช่นระบบการกุศลอีกต่อไป อย่างไรก็ตามด้วยความไร้เสถียรภาพทางด้านสังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ฝรั่งเศสได้เปลี่ยนระบอบการปกครองถึง 7 ครั้งและมีสงครามกลางเมือง ส่งผลให้ปณิธานดังกล่าวไม่ประสบความสำเร็จ และส่งผลให้ทิศทางนโยบายสุขภาพและการสร้างระบบสุขภาพของฝรั่งเศสนั้นไม่นิ่งและมีความผันผวนสูง และต้องรอจนกว่าหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 สังคมจึงมีฉันทามติในทิศทางเดียวกันและออกกแบบระบบรัฐสวัสดิการแบบฝรั่งเศส